[摘要] 肛肠手术多短小，多数可选择非住院手术治疗。本文就近几年非住院肛肠手术的病例选择，常用麻醉方法的优缺点，术后并发症，离院标准等进展作一简要综述。

[关键词] 非住院手术,肛肠；麻醉

Advance in Anesthesia for ambulatory anorectal surgery  YUAN Jian-hu*, LI Tian-zuo. *Department of Anesthesiology, Beijing anorectal hospital, Beijing 100032, China

[Abstract]  Most of anorectal surgery are shortness, and the majority can be choiced as ambulatory surgery. This article will briefly review the cases choice of ambulatory anorectal surgery, the advantages and disadvantages of common methods of anesthesia, the post-operative complications and standard discharged from hospital.

[Key words]  ambulatory surgery, anorectal；anesthesia

肛肠疾病发病率高，据1997年全国大面积普查，发病率为59.1%，大多情况下手术是最有效的治疗方法。近年来，非住院手术不需住院或在医院停留不超过24小时，手术量逐年递增，手术范围也逐年扩大。肛肠疾病常见的痔、瘘、裂等如发病早期诊治、手术多不复杂，有报告多数^[1]肛肠手术可选择非住院手术治疗。

1  病例选择

肛肠疾病多为慢性病，部分患者常合并严重内科疾病。肛肠手术相对短小，但非住院手术麻醉医师与患者术前接触时间短暂，全面细致了解患者病情不足，围术期麻醉风险明显增加。因此，充分的术前准备和病例选择尤为重要。

 ASAⅠ-Ⅱ级，无严重重要器官合并症，短时间能完成手术（<2h），年龄<70岁常选择非住院手术治疗；高龄、病情控制良好的ASA3-4级患者需充分术前准备；吸毒成瘾、服用单胺氧化酶抑制剂等特殊用药史的患者、早产儿、凝血异常、严重内分泌疾患、手术复杂等一般不宜选择非住院手术。近年来，随着技术水平的提高和经验的积累，手术范围和种类逐渐扩大，但一些合并症如高龄、合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(OSA)、慢性阻塞性肺部疾病(COPD)、过度肥胖等^[2]需引起注意。

2  麻醉方法

非住院肛肠手术至今无理想的麻醉方法。肛门直肠神经血管丰富，神经组成复杂, 麻醉和术后镇痛要求高。局麻、椎管内麻醉、全麻、复合麻醉都可应用于非住院肛肠手术，每种方法都各有优缺点。

1.1  局麻  注射针多点注射及推注局麻药造成剧烈疼痛。穿刺点位于齿线上、细注射针、技术精湛可减少注射痛，其成功有赖于外科医师的经验和患者的配合。Lohsiriwat V等^[3]单纯肛周局部浸润222例成人非住院肛肠手术麻醉安全有效，尿潴留发生率低；Mariani P等^[4] 75mg/dl罗哌卡因局麻非住院行3-4度环痔切除， 96%的患者术中 VAS不超过4，且无明显不良反应；局麻操作简单，术后并发症少，花费低，但局部浸润阻滞不全发生率高，局部浸润造成创面局部水肿对术野和术后恢复有一定影响。

2.2  椎管内麻醉 根据肛门直肠神经分布，手术范围仅限于肛门或会阴部麻醉平面达L1-S5即可；如手术范围达直肠及以上，平面需达T10以上，否则患者会有牵拉引起的难以忍受的下腹坠胀不适和情绪反应。 

2.2.1 硬膜外麻醉（CEA）肛肠手术采用低位硬膜外麻醉优点是术后留置导管可进行硬膜外镇痛，但增加了留观时间，适用于住院患者。我国肛肠手术采用低位硬膜外麻醉较多^[5-6]，国外资料肛肠手术行低位硬膜外麻醉少见。单次硬膜外术后镇痛与骶管内镇痛有相似的效果。

2.2.2腰麻（SA）   腰麻（或鞍麻）广泛应用于直肠肛门非住院手术。其优点有起效快、易于接受、花费小、副作用和并发症少等，小口径、笔尖式穿刺针的应用，腰麻穿刺后头痛(PDPH)的发生率下降到仅0-2%。 腰麻后短暂神经刺激综合征(TNS)常有发生，利多卡因和布比卡因是最常用的局麻药。腰麻广泛的下肢阻滞、平面异常过高及低血压、心动过缓、术后头痛、尿潴留等并发症造成留观时间延长而延迟离院，鞍麻改变坐位时平面也有上升的危险，从而限制了其非住院手术的应用。1993年报告了首例由利多卡因引起的短暂神经根刺激（TRI），Zaric D等^[7]荟萃分析了1437例腰麻患者,其中120例发生了TNS(8.35%), 利多卡因是其他局麻药的7.16倍。高浓度利多卡因重比重溶液限制了使用。

近来，肛肠手术腰麻的趋势是减少局麻药的剂量，探讨最低的有效剂量。小剂量重比重、轻比重的利多卡因、布比卡因、罗哌卡因选择性腰麻非住院肛肠手术开始应用。减少局麻药的剂量，复合小剂量芬太尼鞘内注射不仅恢复快，而且可减少并发症和不良反应。高晓秋等^[8]观察小剂量布比卡因腰麻在肛肠手术中的应用，0.3%布比卡因1.4ml能满足手术需要，不良反应少。杨冬青等^[9]观察小剂量罗哌卡因腰麻在肛肠手术中的应用，认为0.375%重比重罗哌卡因（7.5mg）腰麻能满足肛肠手术的需要，循环稳定，运动阻滞轻，尿潴留少。

2.2.3 骶麻（CEB）  骶麻肛门括约肌松弛良好，阻滞范围小，下肢阻滞轻，术后恢复快，并发症少，呼吸循环影响轻微，而且有良好的术后镇痛。单次骶管阻滞即可满足非住院肛肠手术的需要。骶管阻滞广泛应用于儿童非住院手术和术后镇痛。由于成人后天影响变异率高；其失败率从12.5% -1%不等^[10-11]，除变异因素外，与麻醉医师的技术水平有直接关系。改良骶麻的应用，大大提高了其成功率。近来骶管阻滞用于成人肛肠手术报道较多^[10-12]。骶管阻滞逐渐成为肛肠非住院手术的首选麻醉方法。

2.4全麻（GA） 肛肠非住院手术全麻是经常采用的方法，尤其是儿童的麻醉。近年来起效迅速、半衰期短、无蓄积、可控性强、不良反应小的镇静药、麻醉药、肌松药广泛用于非住院手术麻醉。丙泊酚起效快、苏醒质量高、有抑制恶心呕吐的作用；吸入麻醉药七氟烷、地氟烷血气分配系数低；再复合短效镇痛药瑞芬太尼、阿芬太尼靶控输注等方法在肛肠非住院手术迅速推广^[13]。短效与长效使用得当，可减少不良反应不影响及早离院。不足之处是这些药物还比较昂贵。短小肛肠手术全麻用喉罩或带套囊的口咽通气道代替气管插管，术中BIS监测麻醉深度，可减少全麻药用量，避免使用肌松药及拮抗药。

2.5复合麻醉  局麻常复合MAC；椎管内麻醉成人常复合静脉镇静，儿童多复合全麻，腰硬联合麻醉也有报道。Ingelmo PM^[13]等研究发现儿童布比卡因骶管阻滞复合全麻七氟烷比丙泊酚起效快。成人肛肠手术骶麻复合静脉镇静^[14]麻醉效果好，不良反应少。Sun MY等^[15]回顾448例非住院俯卧位肛肠手术局麻复合丙泊酚和氯胺酮深度镇静安全有效，减少PACU的使用，尽早离院。

 肛肠手术大多时间短，单纯腰麻即能满足手术需要，腰硬联合穿刺针的应用，硬膜外导管的放置多为弥补麻醉效果的不足。例如高晓秋观察小剂量布比卡因腰麻行肛肠手术同时硬膜外置入导管，已备必要时给2%利多卡因^[8]。胡允梅等^[6]对比0.5%罗哌卡因与0.5%布比卡因腰麻同时置管联合硬膜外麻醉用于肛肠手术，2组均未追加硬膜外药物。

3  并发症防治   防止或降低术后并发症的发生对非住院肛肠手术的尽早离院起到至关重要的作用，严重的并发症造成延缓离院或再次入院。术后出血、疼痛、恶心呕吐、尿潴留是造成非住院肛肠手术再次来院的主要原因。

3.1  出血  术后出血比例虽很低，但迫使患者不得不再次入院。术前停抗凝血药、外科医师仔细止血、局部止血敷料或止血药的应用对术后出血有一定的预防作用。

3.2  恶心呕吐 肛肠手术后恶心呕吐发生率高。肠道手术本身术后易发生恶心呕吐；麻醉后过早进食可引起恶心呕吐；术后剧烈疼痛本身会引起恶心呕吐；一次常规剂量的阿片类药有可能引起恶心呕吐，合理应用阿片类药和及早进行恶心呕吐的预防至关重要。Khalil SN等^[16]研究儿童布比卡因、罗哌卡因骶管阻滞加氟烷、笑气浅全麻而避免使用麻醉性镇痛药可降低PONV的发生率。大量资料表明预防应用氟哌利多、昂丹司琼、地塞米松等对术后恶心呕吐有较好的作用。

3.3  术后疼痛    控制肛肠非住院手术后疼痛的目标是提供良好的术后镇痛且副作用少。多模式平衡镇痛常被采用。区域麻醉技术对非住院手术的镇痛很有帮助。Van Elstraete AC等^[17]采用骶管内注射可乐定用于成人肛肠手术后镇痛。另外术前预先镇痛和术后口服非甾体类镇痛抗炎药是常用的一种选择。

3.4  尿潴留  是肛肠手术后常见的并发症。主要原因有：麻醉影响、老年人、术后疼痛、不习惯卧床排尿等。Pertek J.P. ^[18]认为尿潴留的发生率与麻醉方法无关。一般认为阿片类药的应用特别是鞘内或硬膜外给药会加重尿潴留的发生；长效局麻药比短效局麻药发生率高；有前列腺疾病者发生率高。Toyonaga T等^[19]研究发现：围术期增加输液量、术后疼痛是术后尿潴留的独立危险因素。 术前治疗尿路疾病；术前排空膀胱；术后第一次排尿前限制液量、及早下地活动等措施可改善尿潴留的发生。

4  离院标准

   离院标准是判定病人能否离院的安全指标，一般麻醉恢复到生命体征平稳，意识清醒，活动自如，无明显头晕、恶心、疼痛、出血等可以离院。有五条离院标准^[20]被描述为：四“A ”，完全清醒（awake）、活动自如（ambulation）、正常进食（alimentation）、镇痛（analgesia）加 排尿正常（micturition）。Coloma M等^[21]研究认为单剂量4mg地塞米松能缩短非住院肛肠手术离院时间。

5  结语

理想的非住院肛肠手术麻醉要求起效时间和术后恢复快、良好的镇静（或睡眠）、肛门括约肌松弛，术中镇痛术后疼痛控制满意，麻醉过程易于控制，术中术后不良反应少，不延缓离院或再次入院。虽然各种麻醉方法都各有优缺点，但随着新麻醉药的应用，传统麻醉方法技术的改进，经验的积累，管理模式和流程的进一步合理，为肛肠疾病的非住院手术治疗提供了广阔的前景。

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