随着社会人口老龄化的进程及生活方式的转变，冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的患病率越来越高^[1]。目前冠心病的治疗首选仍然是内科药物保守治疗。随着经皮冠脉支架(PCI)术的迅猛发展，一部分患者通过介入治疗改善症状，另一部分血管完全闭塞或多支病变的患者则需要外科手术治疗。

冠心病患者常伴有不同程度的心功能受损，使心脏对前负荷的变化难以进行正常的代偿，对容量填充的耐受力相对较差^[2]。因此治疗上仍较主张“强心、利尿、扩血管”的原则。此类患者长期使用利尿剂及各种扩血管药物，致此术前机体容量始终处于“负平衡”状态^[3]；麻醉诱导时，由于全麻药物的作用，使其容量血管进一步扩张，有效循环血容量明显不足。如何才能平衡这对矛盾？诱导期容量填充就是一很好的手段。大量研究表明^[4]，麻醉诱导期行容量填充，不仅可纠正绝对或相对循环血容量不足，降低血液粘滞度，改善组织氧供；同时对维持麻醉期间血流动力学稳定也具有重要意义；此外，适当的血液稀释还可以保护血液，减少术中实际血容量的丢失。

但对于心功能不全的患者如何行容量填充才能既改善组织氧供，同时又不致因过度增加前负荷而影响心功能尚缺乏统一标准。本研究选择行非体外循环下冠状动脉搭桥术的患者为研究对象，使用琥珀酰明胶注射液于诱导后行不同方法的容量填充，以Swan-Ganz导管及血浆脑钠肽(Brain natriuretic peptide, BNP)浓度监测为检测手段，观察诱导期容量填充对心功能的影响。同时，比较不同容量填充策略对维持循环稳定、保护心功能、改善组织灌注及术后转归等方面的优劣情况。

研 究 方 法

40例行择期非体外循环下冠状动脉搭桥术患者，男性，年龄50～80岁，ASA Ⅱ～Ⅲ级，随机分为两组：组Ⅰ和组Ⅱ，每组各20例。两组患者入室开放静脉后均以乳酸钠林格液(RL)行生理缺失量补充(按10ml/kg补充)。全麻诱导后以人工胶体液Gel行容量填充：组Ⅰ输注12ml/kg的Gel，于手术切皮前的30min内输入；组Ⅱ则于手术前输注0.4ml/kg/min的Gel，通过Swan-Ganz导管监测心指数(Cardiac Index, CI)变化，至CI进入平台期即停止输注。气管插管后给予机械通气，维持呼气末二氧化碳分压(PetCO2)在30～35mmHg水平。术中各组均经外周静脉输注RL 1ml/kg/h，经中心静脉输注Gel 1ml/kg/h维持补液。记录基础值(T1)，容量填充前(T2)，容量填充中(T3)、容量填充后(T4)、桥血管开放时(T5)、手术结束时(T6)及术后24h(T7)各时间点的各项指标：包括Swan-Ganz导管监测的有创血流动力学指标、血气分析、血浆脑钠肽水平。同时记录液体输注总量、药物使用剂量，以及术中尿量、出血量、手术时间、术后拔管时间、监护病房(intensive care unit, ICU)观察时间、术后住院天数和总住院天数，并对结果行组间和组内比较。

所有数据行SPSS13.0科学统计学处理。

研 究 结 果

1       两组患者一般资料的比较

本研究最终入组40例患者，通过随机分组，每组20例。两组患者基本情况无统计学差异。两组患者术前药物使用情况，术中完成重建的旁路血管数量、手术时间、尿量及出血量差异亦均无统计学意义。

2       两组患者术中液体、异体血输注量及药物使用情况的比较

2.1 两组患者术中液体输注情况的比较

扩容阶段组Ⅰ以12ml/kg/30min即0.4ml/kg/min的速度行匀速Gel填充，组Ⅱ同样的速度行Gel填充，但用于容量填充的Gel总量组Ⅱ高于组Ⅰ(P＜0.05)(图1)。进一步统计显示组Ⅱ平均扩容量为14.1ml/kg。

2.2 两组患者术中药物使用情况的比较

两组全麻药物及多巴胺、硝酸甘油的使用量组间无统计学差异，氨力农、去氧肾上腺素使用量组Ⅰ较组Ⅱ多 (P＜0.01)。统计发现氨力农、去氧肾上腺素累计用量与Gel填充总量均呈负相关，即随着容量填充的增加，可有效减少氨力农和去氧肾上腺素的使用量。两种药物组Ⅰ的使用量均明显高于组Ⅱ(图2)，也说明这一点。术中外科医生因操作需要挤压、翻动心脏时造成的血压下降多以调节患者头低脚高位、单次推注去氧肾上腺素维持，当这两种手段难以维持血压稳定时加用去甲肾上腺素，组Ⅰ共计6人次，组Ⅱ共计4人次，两组使用总量组Ⅰ明显多于组Ⅱ (P＜0.01)。这说明靶向容量填充组的填充，对于稳定循环更为有益。

麻醉药物使容量血管扩张导致机体相对的循环血容量不足，按研究方法给予填充量后组Ⅰ仍存在较为明显的容量不足情况，故需要更多、更为频繁地使用缩血管药物和正性肌力药物。由此认为在目标导向监测下给予较多的容量填充，对于稳定循环、增加心肌收缩力更为有益。

3 两组患者术中血液动力学指标的比较

心指数(CI)是每平方米体表面积对应的心脏每分钟向外周循环泵出的血量，可反映心脏前后负荷、心肌收缩力和整个机体的循环状态。组Ⅰ：T₃较基础值无统计差异，T₄较基础值上升(P＜0.05)， T₅、T₆较基础值明显上升(P＜0.01)。组Ⅱ：T₃～T₆较基础值均明显上升(P＜0.01)(图3)。各时间点上升幅度组Ⅱ明显高于组Ⅰ(P＜0.01)(图4) ，可见组Ⅱ通过靶向容量填充对心功能改善更为明显。

4       两组患者麻醉手术期间及术后24h BNP的比较

血浆脑钠肽 (BNP)： T₇时间点组Ⅰ明显高于组Ⅱ (P＜0.01)；其余各时间点组间无差异。组Ⅰ：T₆较基础值增高 (P＜0.05)；T₇较基础值明显增高(P＜0.01)。组Ⅱ：仅T₆时间点较基础值增高(P＜0.05)；其余各时间点无组内差异(图5)。两组T₂～T₆各时间点BNP较基础值增加量无组间差异。T₇时刻BNP比基础值增加幅度组Ⅰ明显高于组Ⅱ(P＜0.01)。

5 两组患者术后拔管时间、ICU停留时间及住院天数的比较

两组患者术后拔管时间组Ⅰ较组Ⅱ长 (P＜0.05)。术后ICU停留时间组Ⅰ亦明显长于组Ⅱ(P＜0.01)(图6)。这一结果表明，足量的容量填充通过良好的组织灌注可改善患者的预后，缩短拔管时间和ICU停留时间。过去往往认为过多的液体会导致术后肺水肿的发生，延迟拔管时间，增加肺部感染率。这主要与输注等渗晶体液过量、输注速率过快可有关。本研究中选择琥珀酰明胶注射液作为填充液体，其扩容效果、血管内停留时间远优于等量晶体液。这提示麻醉期诱导期施行容量填充有利于“快通道”的实施和术后恢复。

讨 论

心脏手术中确保满意的心排血量(CO)是循环治疗的主要目标之一，许 参数的调整都应围绕这个目的。CO=HR*SV，即CO取决于心率和每搏量。当CO不足时，交感神经兴奋，心率加快，心肌收缩力增强从而有助于提高CO。但通过加快心率提高CO的效果是有限的，尤其是在心功能受损的情况下。研究发现，当心率＞140次/分时，因舒张期缩短，心室充盈不充分，反而导致CO进一步降低。此外，快速的心率显著增加心肌氧耗，对于罹患冠心病拟行冠状动脉搭桥术的患者有导致心力衰竭的风险，应当避免心率加快。因此，此类患者提高每搏量才是增加CO的最有效途径。每搏量受制于心脏的前、后负荷和心肌收缩力。由于后负荷的增加往往是对低心排的代偿反应，亦即前者是“果”，后者是“因”，同时只有充足的心室充盈才能体现心肌收缩力增强的有效性，因此，治疗上应首先调整心脏的前负荷。毫无疑问，如果心功能已受损，对容量负荷的承受能力会明显降低，补液应格外慎重。但即使如此，也要保证其最适的前负荷，而不是所谓的“越干越好”。否则，使用正性肌力药物则失去意义，无异于强迫心脏“无米之炊”。

脑钠肽(BNP)为一环状结构，由17个氨基酸通过一对二硫键组成，具有种属特异性，人类BNP基因片段位于1号染色体短臂的远端，与其上游的ANP基因片段相连，其cDNA由1 900个核苷酸组成，mRNA 由900～1 000个核苷酸组成，它可表达成BNP前体原，脱去N端的信号肽成为含108个氨基酸的BNP前体(proBNP)。心肌细胞所分泌的BNP先以proBNP形式存在，当心肌细胞受到刺激时，在活化酶的作用下裂解为由76个氨基酸组成的无活性的直线多肽和32个氨基酸组成的活性环状多肽，释放入血循环，分别被称为氨基残端脑钠肽前体 (N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP)和BNP^[5]。目前临床检测血浆脑钠肽水平主要是通过酶联免疫吸附法测定NT-proBNP的浓度。经大量临床检测后定义^[6]：亚洲正常人群血浆BNP浓度＜200 pg/ml，严重心功能不全患者血浆BNP浓度＞500 pg/ml，心肌梗死患者血浆BNP＞ 800 pg/ml，心衰患者血浆BNP浓度＞1000 pg/ml。

本研究中，40例患者术前BNP基础值均高于正常范围，可见以BNP作为评价心功能不全的指标具有相当的特异性。同时也说明本研究样本监测的可信性。T₂～T₆血浆BNP水平基本呈缓慢上升趋势。由此可见，随容量填充，心室容量负荷增加，室壁张力增高使心室肌细胞延展诱导BNP的快速合成与释放。血浆BNP浓度升高已被证实与心室容量的扩张和超负荷程度成正比，但是本研究中BNP的轻微增加表明研究给予的填充量仍在心肌可承受范围内，对心室造成前负荷增加的影响甚微。与此同时，容量填充显著增加了心排血量，在一定程度上可谓改善了患者的心脏泵功能。提示对于NYHAⅡ～Ⅲ级的择期行OPCABG患者，在麻醉诱导期行人工胶体填充是安全、有效的。这种治疗在一定程度上改善了患者的心功能，而不是既往认为的大量液体会加重患者心脏的负担甚至可能造成急性心功能衰竭的恶性结果。

结 论

1、术前心功能不全而行非体外循环下冠状动脉搭桥手术的患者，通过容量填充增加有效循环容量，对稳定循环、增加心排血量有一定积极意义，并可改善心脏泵功能。

2、此类患者，根据Swan-Ganz导管监测的循环指标施行目标导向的容量填充更为安全、有效。

3、麻醉期诱导期施行容量填充有利于“快通道”的实施和术后恢复。

参 考 文 献

[1] Takayoshi Tsutamoto, Toshinari Tanaka, Hiroshi Sakai, et al, Beneficial effect of perindopril on cardiac sympathetic nerve activity and brain natriuretic peptide in patients with chronic heart failure, Circulation Journal, 2008;72(5): 740-746

 [2] Williams SG, A good indicator of the functional reserve of failing hearts, European Journal of Heart Failure, 2004; 65(3): 891-900

 [3] Doust JA, Pietrzak E, Dobson A, et al, How well does B-type natriuretic peptide predict death and cardiac events in patients with heart failure：systematic review, BMJ, 2005; 330(7492): 625-634

[4] 顾华华, 梁伟民, 急性高容量血液稀释在神经外科手术中的应用, 临床麻醉学杂志, 2006; 22(9): 705-706

[5] Tue EH, Christoffersen, Mark Aplin, et al, Increased natriuretic peptide receptor A and C gene expression in rats with pressure-overload cardiac hypertrophy. Am J Physiol Heart Circ Physiol, 2006; 29: 1635-1641

 [6] Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, et al, Rapid measurement of B type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure, N Engl J Med, 2002; 347:161