摘要：依据体表定位经锁骨下静脉穿刺中心静脉置管由于局部解剖特殊和易出现严重的并发症而使其应用受到限制，本文根据作者多年的操作经验就穿刺置管过程中如何提高成功率和预防并发症的发生从操作细节给予介绍。

关键词：锁骨下静脉穿刺；中心静脉置管；并发症；操作

责任作者及联系方式：王宏志，E-mail：doctorwhz@163.com

Several Operative Details in Central Venous Catheterization via Subclavian Vein by Landmark

Hong-zhi Wang

Key laboratory of Carcinogenesis and Translational Research(Ministry of Education), Intensive Care Unit, Peking University School of Oncology, Beijing Cancer Hospital & Institute,

Beijing 100142

Abstract

The central venous catheterization via subclavian vein by landmark was used restrictedly in clinic duo to special topography and severe complications. This paper provided some operative details about infraclavicular venipuncture catheterization according to author’s experiences for how to improve successful rate and how to prevent venipuncture complications.

Key words: infraclavicular venipuncture; central venous catheterization; complication; operative procedures

Corresponding Author: Hong-zhi Wang, E-mail：doctorwhz@163.com

经深静脉穿刺中心静脉置管的应用已比较普遍，多种穿刺途径各有其利弊，颈内静脉穿刺简单易掌握，并发症相对较少，但固定较困难不易长期保留；股静脉穿刺具有与颈内静脉相似的优缺点，另外腹股沟区易受污染且妨碍患者下肢活动，使其应用受较大到限制。

经锁骨下静脉穿刺途径基本上避免了上述途径的缺点，患者乐意接受，在国内由于主要依据体表定位方法进行穿刺，故如何提高穿刺成功率和降低并发症率给操作者提出了更高的要求，本文作者结合自己的操作经验就体表定位经锁骨下静脉穿刺中心静脉置管操作中的一些细节问题进行总结介绍。

一、有关避免早期并发症的操作细节

所谓早期并发症指短时间内发生的仅与穿刺操作有直接关联的并发症，一般与中心静脉管的使用和护理无关，文献报道中其发生率变异很大（1.3～18.8%）【1~7】。

（一）       气胸、血胸

血气胸是锁骨下静脉穿刺置管较为常见且严重的并发症，其发生率大约在0.4～2.8%之间【1,2,4,6,8,9】，传统的锁骨中点下内入路和改良的锁骨中点下外入路气胸发生率近似。从锁骨区解剖可见，肺只有胸廓顶部的肺尖没有受到肋骨的保护，锁骨下静脉从肺尖前面越过与颈内静脉汇合形成头臂静脉，锁骨下动脉位于锁骨下静脉的后上方，两支血管与肺尖之间由疏松结缔组织分隔开（图1）。肺尖前的这段静脉正是锁骨下静脉穿刺时的进针区域，气胸的发生多半是由于穿刺针尖刺入到突出胸廓顶部的肺尖所致，个别可能是由于穿刺角度过大（太陡）经肋间刺损肺脏。因此，行锁骨下静脉穿刺时首先要摆好体位，尽可能取平卧位（半卧位或坐位同样可以进行穿刺置管，只是难度大许多），肩背后垫高4～5厘米，头稍后仰转向对侧，注意垫枕不宜过宽，穿刺侧肩胛骨大部分应悬空，同侧上肢手心向上放于体侧，这样有利于穿刺时肩部后展。以传统的锁骨中点下内入路为例，穿刺点选在锁骨中点内侧1～2cm、下缘下1～2cm范围内，因个人体形不同，胖瘦和皮肤松紧度差异较大，瘦人可离锁骨下缘近些，较胖的人应离开下缘远些，甚至超过2cm，以使穿刺针过锁骨后能水平前进为宜，操作时穿刺针尽可能贴近锁骨后缘，过锁骨后下压肩部，针尖指向胸骨上窝尽可能水平进针，若未成功只可在水平位上稍稍变换角度再行试穿。若穿刺过程中，患者感觉有同侧背部酸痛，则表示可能有胸膜的损伤，若同时伴有呼吸困难、咳嗽时加重，则表明已有气胸发生，应立即停止穿刺，按气胸给予相应处理。避免气胸的要点是：紧贴锁骨，水平进针，宁浅勿深。

（二）       出血

局部出血形成血肿的原因主要是误穿动脉所致，锁骨下静脉的穿刺损伤严重的也可引起局部出血、血肿，凝血功能不佳者易有出血倾向。从解剖来看，锁骨下动脉位于锁骨下静脉的后上方，但会有变异，一般情况下很难刺到锁骨下动脉，穿刺时注意不宜过深，从血液颜色判断动静脉要注意氧合特别好（如呼吸机支持治疗）或者氧合特别差（缺氧）时的两个极端很难判断，做好能将血氧饱和度调至正常时再操作，还有就是动脉压很低时或静脉压很高时依据压力判断动静脉较为困难应注意。若发生出血，应同时从锁骨上下向锁骨后压迫数分钟，若无血肿或锁骨上窝同操作前无变化，还可考虑继续试穿，若已形成血肿或锁骨上窝饱满，应放弃该部位穿刺，因为此时锁骨下静脉可能因受压而变形、移位致使穿刺更加困难，若有必要应更换其它部位再行穿刺。

（三）       局部静脉血栓

    静脉血栓形成是锁骨下静脉穿刺严重的并发症之一，轻者引起上肢静脉回流障碍，严重者可造成肺栓塞甚至病人死亡，其发生原因主要是血管内皮的严重损伤激活了内源性凝血系统，作为异物的导管和机体的高凝状态对静脉血栓的形成起到了促进作用，通常情况下锁骨下静脉穿刺不会引起静脉血栓形成，笔者见到的两例严重静脉血栓形成全部是由于操作者不熟练，反复在同一部位多次穿刺所致。因此试穿几次若不能成功，不可盲目恋战，应及时更换穿刺部位，同部位穿刺次数越多，穿刺困难越大，成功的概率也越低。

二、有关穿刺置管困难的操作细节

1、  过锁骨困难

    锁骨呈内凸外凹的S型（图1），穿刺点通常在S弯的下方，若在锁骨中点的内侧则相对容易过锁骨，但太偏内侧则容易损伤肺尖造成气胸，若在锁骨中点的外侧穿刺则越过锁骨背面的难度较大，再就是肥胖人群尤其是乳房较大的肥胖妇女穿刺时过锁骨难度较大。操作上可根据病人特点，适当左右移动穿刺位点，使针尖刺入皮肤后更容易到达前凸锁骨的背面，或者向下移动穿刺位点使穿刺针过锁骨时与冠状面的角度不致过大，避免针尖到达锁骨下静脉背面而错过静脉。

2、  找不到锁骨下静脉

锁骨下静脉伴行于锁骨下动脉的前下方，约在锁骨中点处与锁骨交叉后继续内行于锁骨的后上方，穿刺针过锁骨后必须水平前行才有可能刺入锁骨下静脉，因此怎样才能达到水平进针尤为重要，否则穿刺针很容易过深而到达锁骨下静脉的后方。操作上首先要在肩胛骨间垫枕使两侧肩膀处于近似悬空状态，同时嘱患者保持穿刺侧上肢于外旋位，这样就可在穿刺困难时容易下压肩膀，从而使穿刺针尽可能保持水平位以提高穿刺成功率，尤其是对胸部肌肉发达、肥胖或者乳腺较大的患者该方法相当有效，必要时还可在冠状面上轻微调整穿刺针的穿刺方向。

3、  导丝置入困难

导丝置入困难的原因比较复杂，常见的原因包括穿刺针与锁骨下静脉夹角过大、穿刺针尖斜面对向并靠近血管侧壁或侧壁上的某个血管分支开口等。在操作上，当刺入静脉抽到回血后发生置入导丝困难时，可在保证回抽血液顺畅的前提下转动针尾使穿刺针长轴与身体横断面的夹角变小，若此时置入导丝仍有困难，可拔出导丝后尝试旋转穿刺针改变针尖斜面与静脉壁的相对位置，在确认回抽血液顺畅后，再重复尝试置入导丝，若多次尝试仍不能成功，为保证安全，应拔出穿刺针，适当改变穿刺角度后重新尝试新一次穿刺。

4、  导管置入困难

导管置入困难一般比较少见，从理论上讲只要导引钢丝在静脉内进出自如，置管就应该能成功。由于扩张管直径远大于置入导管直径，为了避免扩张管扩张后皮肤穿刺针孔持续、缓慢的渗血和渗液，可于导引钢丝置入后省去扩张步骤，直接置入导管，操作时一手把持导丝尾部拉直，另一手拇食指捏住导管近皮肤处，边旋转导管边沿导丝方向用力向体内推进导管，注意每次手移动的距离要小（3~5mm），同时间断抽送导丝确认其活动度，除外导丝在皮下形成小的死弯，当导丝出现小死弯或置入导管困难时，应及时拔出导管加用扩张管扩张步骤后再行置管，一般不会影响成功率。目前我们非扩张置管率在90%左右。真正的置管困难主要是穿刺针穿过了靠近锁骨背面的致密结缔组织，此时唯一的解决方案就是用扩张管扩张后再放置导管。

三、有关置管位置的操作细节

1、  导管置入血管外的防范

导管未能置入血管内的情况虽不常见但后果很严重，那么导管未在血管内又为何会在导管置入后的回抽血验证中而没被发现呢？这和个人的操作习惯有很大的关系，要想避免这种失误，最好的方法就是导管置入后用5ml注射器抽满管血，然后用力加压打回血管内，再重复1~2次，如果每次都顺利即可确定导管已经置入血管内。如果抽血困难或干脆就抽不出回血，首先调整置管深度，还可旋转导管，如果确实抽不到回血，则应拔除导管重新开始一次穿刺。

2、  导管尖端进入颈内静脉

导管尖端进入颈内静脉是导管位置不正中最常见的一种，尤多见于经右侧锁骨下静脉入路，当穿刺成功放置导丝入血管少许后，嘱患者头转向穿刺侧，然后一手压迫颈内静脉起始部另一只手继续送入导丝，这样可大大降低导丝进入同侧颈内静脉的机会；导丝置入后如患者感觉穿刺同侧颈部有异物感或酸痛不适感，并与导丝抽动有关联，说明导丝拐进了颈内静脉，此时可外撤导丝使其头部退回到锁骨下静脉内，再次压迫颈内静脉并送入导丝，如此重复调整，绝大多数可使导丝最终进入上腔静脉并顺利置入导管。

总之，锁骨下静脉穿刺置管是一项既简单又复杂的实用技术，每一个环节都很重要，都要认真对待，只要多实践并善于总结，就能很好地掌握。

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