摘要

目的：观察0.5%罗哌卡因局部切口浸润对患者在全麻下行甲状腺手术时的血流动力学的影响。方法：采用随机、双盲、对照设计，将40例甲状腺择期手术患者分为罗哌卡因组（A组）和生理盐水组（B组），每组各20 例，全麻诱导后气管插管，持续吸入异氟醚维持麻醉直至手术结束，术中使用BIS监测麻醉深度，维持在50～60之间，切皮前10分钟分别用0.5%罗哌卡因10 ml和0.9％生理盐水10 ml进行切口局部皮下浸润，两组溶液均未加入肾上腺素。记录手术前、切口浸润即刻、切皮即刻及其后1分钟、2分钟、5分钟、缝合皮下组织、缝合皮肤时的平均动脉压( MAP)和心率( HR)。结果：罗哌卡因组切皮后1分钟、2分钟、5分钟、缝合皮下组织、缝合皮肤时的MAP、HR 均低于生理盐水组( P< 0.05) 。结论：0.5%罗哌卡因切口浸润麻醉, 有效地预防了甲状腺手术患者在全麻手术时切皮、缝合皮下组织、缝合皮肤时血压和心率的升高。

关键词：罗哌卡因；全麻；甲状腺手术；血流动力学

The effect of skin infiltration with 0.5% ropivacaine on hemodynamics during thyroidectomy under general anesthesia   ZHAO Gui-jun, SUN Li, CHENG Yao-zhong, DING Chao, ZHENG Chun-jing, LIU Ruo-shan. Department of Anesthesiology , Cancer hospital Chinese Academy of Medical Science and Peking Union Medical College , Beijing 100021 .  

【Abstract】Objective： To observe the effect of skin infiltration with 0.5% ropivacaine on hemodynamics during thyroidectomy under general anesthesia.  Methods： In this double-blind, randomized and placebo controlled study, 40 cases thyroid gland patients were divided into two groups.   Twenty cases received skin infiltration with 0.5% ropivacaine  10 ml( group A ) , others received 0.9％ normal saline 10 ml ( group B ) before incision under general  anesthesia. The mean arterial pressure ( MAP ) , heart rate ( HR ) were recorded preoperation , skin infiltration ， skin cutting and 1,2,5 minutes after  skin cutting ，skin suturation, operation termination.  Results： The changes of MAP and HR in group A during 1,2,5 minutes after skin cutting and skin suturation  were significantly less than those in group B ( P< 0.05 ).  Conclusion： Skin infiltration with 0.5% ropivacaine could keep hemodynamics stable  during thyroidectomy under general anesthesia.

【Key words】 Ropivacaine; General anesthesia; Thyroidectomy ; Hemodynamics

罗哌卡因^【1】是第一个纯左旋体新型长效酰胺类局部麻醉药，有麻醉和镇痛双重效应，很少引起中枢神经系统和循环系统的不良反应，具有作用时间长、低浓度时产生感觉运动神经分离的特点。我们观察应用0.5%罗哌卡因进行切口浸润麻醉的患者在全麻下行甲状腺手术时的血流动力学变化。

一、资料与方法

选择甲状腺腺叶切除术的患者40例，ASAⅠ～Ⅱ级，无合并严重心、肺、脑、肝、肾等疾病，采用随机、双盲、对照设计，将患者分成罗哌卡因组（A组）和生理盐水对照组（B组），每组各20例。

两组患者均未用术前药。入手术室后开通静脉通道，用Philips多功能监测仪监测血压、心率、脉搏血氧饱和度，给予芬太尼2μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg 麻醉诱导，行气管插管后用麻醉机控制呼吸，吸入异氟醚，氧流量2L/min, 潮气量10ml/kg，呼吸频率10次/min。用BIS监测麻醉深度，术中调整吸入麻醉药异氟醚的浓度维持BIS值在50～60之间，直至手术缝皮结束后，停止吸入异氟醚。切皮前10 min，A 组用0.5%罗哌卡因10 ml 进行切口浸润，B 组用0.9％生理盐水10 ml 进行切口浸润，两组溶液均未加入肾上腺素。

记录手术前、切口浸润即刻、切皮即刻及其后1min、2 min和5min、缝合皮下组织、缝合皮肤、手术完毕时的平均动脉压( MAP) 、心率( HR)。并计算从切皮至手术完毕时的麻醉时间。

全部数据结果以均数±标准差表示，组间比较采用成组t 检验，计数资料比较采用卡方检验。P<0.05 为差异有显著意义。

二、结果

两组患者性别构成、年龄、身高、体重、麻醉时间等差异无统计学意义( P> 0.05)，见表1 。罗哌卡因组（A 组）的 MAP、HR 在手术前、切口浸润即刻、切皮即刻与生理盐水组（B 组）差异无统计学意义( P> 0.05)，罗哌卡因组（A 组）的 MAP、HR 在切皮后1分钟、2分钟、5分钟、缝合皮下组织、缝合皮肤时均低于生理盐水组（B 组）, 差异有统计学意义( P< 0.05) 。两组患者的血流动力学变化见表2。

三、讨论

临床上甲状腺局麻手术时使用局麻药加1∶200000 肾上腺素进行切口组织浸润麻醉, 是常用的习惯用法，主要用于止痛、止血和分离组织，而全麻时临床上很少使用局麻药进行切口组织浸润麻醉，故在手术切皮和缝合皮肤时，可能引起机体的应激反应，使血压和心率升高，个别患者甚至发生剧烈的血流动力学变化，存在着潜在的风险。        

罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局部麻醉药，有麻醉和镇痛双重效应，大量临床研究认为人体^{【2】【3】}和动物^{【4】【5】}对罗哌卡因的耐受性较好，随着剂量的增大而出现的各种严重心律失常的机会较少，具有中枢神经系统和心血管系统低毒性、作用时间长的特点，用于神经阻滞、椎管内麻醉和疼痛治疗安全有效，加用肾上腺素不改变罗哌卡因的阻滞强度和持续时间。

无痛不等于没有应激反应，而用0.5%罗哌卡因进行切口浸润麻醉，通过阻断钠离子流入神经纤维细胞膜从而对沿神经纤维的冲动传导产生可逆性的阻滞，局部镇痛作用持续时间长。阻滞应激反应的发生除需要将刺激部位的交感神经和躯体感受器传入神经通道阻滞，还需将一些有害的炎性反应阻断。从表2 可以看出，罗哌卡因组（A 组）切口浸润10 min后从切皮至缝合皮肤期间，平均动脉压，心率均低于生理盐水组（B 组），这与罗哌卡因的药理作用有关，使用罗哌卡因进行局部浸润麻醉既可减少伤害性刺激的产生，又可抑制外周与中枢之间的传导，缓解应激反应往往较好，故可以得到更确切的麻醉效果。  

对行甲状腺腺叶切除手术的患者联合应用0.5%罗哌卡因进行切口浸润麻醉和全麻，阻滞了伤害性刺激，抑制了应激反应，能够维持患者的血流动力学稳定，是临床上一种安全有效的麻醉方法。

四、参 考 文 献

1  庄心良, 曾因明, 陈伯銮.现代麻醉学，第3 版.北京:人民卫生出版社, 2003，632－633.

2  Copeland SE, Ladd LA, Gu XQ, et al .The  effects of general anesthesia on whole body and regional pharmacokinetics of local anesthetics at toxic doses.  Anesth Analg . 2008 May ;106(5):1440-9

3  Copeland SE, Ladd LA, Gu XQ, et al .The effects of general anesthesia on the central nervous and cardiovascular system toxicity of local anesthetics. Anesth Analg . 2008 May;106(5):1429-39

4  Stehr SN, Christ T, Rasche B, et al .The effects of levosimendan on myocardial function in ropivacaine toxicity in isolated guinea pig heart preparations.

Anesth Analg. 2007 Sep;105(3):641-7.

5  Tokinaga Y, Ogawa K, Yu J,  et al . Mechanism of the ropivacaine-induced increase in intracellular Ca2+ concentration in rat aortic smooth muscle.  Acta Anaesthesiol Scand. 2007 Oct;51(9):1155-60.