【摘要】目的  探讨全身性感染患者血乳酸浓度与急性生理学和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、动脉血氧分压(PaO₂)及预后的相互关系。通过测定乳酸浓度以判断病情及指导治疗。方法  调查严重感染或感染性休克患者30例，记录入住时及入住后12h、24h、48h的血乳酸浓度，同时记录PaO₂，并进行APACHEⅡ评分。结果  所有患者入住时及入住后12h、24h、48h乳酸浓度较正常对照组明显升高，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），且存活组和死亡组入住时及入住后12h、24h、48h乳酸浓度亦明显高于正常对照组（P＜0.05）。存活组患者入住时及入住后12h、24h、48h的血乳酸浓度与死亡组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。所有患者入住时乳酸浓度与APACHEⅡ评分呈显著正相关（r=0.67，P＜0.05），且存活组、死亡组患者APACHEⅡ评分与入住时乳酸浓度亦呈显著正相关（r=0.75，P＜0.05；r=0.85，P＜0.05）。经治疗乳酸浓度下降幅度越大，预后越好。结论  血乳酸的测定是评估严重感染或感染性休克的良好指标，动态监测可了解疾病的发展过程，同时结合APACHEⅡ评分，有助于指导严重感染及感染性休克患者的治疗，对判断病情的严重程度、病情的发展和预后有重要的临床意义。

【关键词】严重感染；感染性休克；乳酸；APACHEⅡ评分

全身性感染存在着发病率高、病死率高、治疗费用高的现象，据统计，其年发病率达0.3%，全球每年发生的病例数约1800万例，且发病人数现正以每年1.5%的比例增长。全身性感染的病死率为28%～50%，全世界死亡人数每天超过1.4万例；其死亡人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌、前列腺癌病死人数的总和^[1]。医疗费用过高也是不争的事实，美国每例全身性感染患者的平均治疗费用约2.2万美元，年耗资近200亿美元；在欧洲，年耗资约100亿美元。全身性感染之所以存在病死率高、治疗费用高的现象，是因为全身性感染没有得到早期积极的干预治疗，很快发展为严重感染或感染性休克。乳酸是组织无氧酵解的产物，严重感染、感染性休克患者，在血流动力学指标改变之前，组织器官就已经开始出现灌注不足、水肿、分解代谢增加，造成氧的输送和利用障碍，无氧酵解增加，乳酸浓度升高，进一步发展为乳酸酸中毒。因此，在血流动力学指标改变之前我们可以通过监测血乳酸浓度及早判断组织灌注情况。本文收集30例严重感染或感染性休克患者血乳酸浓度等相关数据并根据其病情发展及预后情况进行分析。

1  临床资料

1.2  病例分组  所有患者根据治疗后的转归分成存活组和死亡组。存活组21例，其中男12例，女9例；年龄（64.31±21.09）岁。死亡组9例，其中男5例，女4例；年龄（65.44±14.12）岁。两组性别、年龄比较差异无统计学意义（表1）（P＞0.05）。正常对照组30例，其中男18例，女12例；年龄（37.67±11.80）岁。

1.3  方法  记录入住时及入住后12h、24h、48h的血乳酸浓度，同时记录PaO₂，并根据患者入住后第一个24h内最差的生理参数值进行急性生理学和慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分，其他记录项目还包括机械通气时间及ICU住院天数。测量乳酸的血标本的采集使用无肝素真空采血器，采静脉血标本2ml，离心标本，吸出血浆，使用Vitros250测定仪测定乳酸。

1.4  统计学处理  使用SPSS16.0软件包进行数据分析，计量数据以x(-)±s表示，两组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。两组间其他相关因素的统计采用线性回归分析，计算相关系数r值。

2  结果

2.1  乳酸的变化  所有患者入住时及入住后12h、24h、48h乳酸浓度较正常对照组明显升高，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），且存活组和死亡组入住时及入住后12h、24h、48h乳酸浓度亦明显高于正常对照组（P＜0.05）（表2）。死亡组患者入住时及入住后12h、24h、48h的乳酸浓度均大于存活组，但存活组乳酸浓度呈明显下降趋势，48h后乳酸浓度降至2.09±1.06mmol/L；死亡组乳酸浓度略下降，但仍然明显大于存活组。存活组与死亡组比较差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

2.2  APACHEⅡ﹑入住时PaO₂与入住时乳酸浓度的关系  所有患者入住时乳酸浓度与APACHEⅡ评分呈显著正相关（r=0.67，P＜0.05）（图1），且存活组、死亡组患者入住时乳酸浓度与APACHEⅡ评分亦呈显著正相关（r=0.75，P＜0.05；r=0.85，P＜0.05）（图2、3）。入住时PaO₂与入住时乳酸浓度无显著相关性（r=-0.16，P＞0.05）（图4），且存活组、死亡组患者入住时PaO₂与乳酸浓度亦无显著相关性（r=-0.54，P＞0.05；r=0.03，P＞0.05）（图5、6）。

3  讨论

严重感染﹑感染性休克是当前重症加强治疗病房主要的死亡原因，也是当代重症医学面临的主要焦点和难点^[4]。一旦临床诊断严重感染﹑感染性休克，应尽快积极液体复苏，6h内达到复苏目标。治疗期间监测相关的生化代谢指标变化，及时评价患者病情的严重程度，结合各项检测指标来计算或间接预测临床可能出现的预后十分重要。

乳酸是所有细胞糖无氧酵解的正常产物。乳酸形成主要依赖于丙酮酸。多个细胞代谢过程导致丙酮酸水平升高，结果导致乳酸生成。高乳酸血症时，肌肉也生成乳酸。血浆乳酸增加不仅是由于生成增加而且由于清除减少。乳酸的清除主要在肝脏和肾脏。在血流动力学稳定的感染患者，乳酸清除降低而不是生成增加是导致血乳酸增加的主要原因^[5]。高乳酸血症严重影响内环境的稳定，对心功能和机体氧代谢有不利影响，加重组织缺氧。严重感染患者尤其感染性休克患者存在着血流分布异常、动静脉短路等病理变化，其病理生理基础为循环中的内毒素与某些受体结合导致炎性基因的激活，活化的炎症介质启动一系列生化级联过程，并激活磷脂酶A2、环氧化酶、补体及细胞因子，继而导致前列腺素、血小板活化因子、白三烯和其他细胞因子的升高，TNF-α和白介素等协同作用促进级联反应的反馈并引起发热、血管扩张、心力衰竭和乳酸酸中毒。严重感染时，组织对氧的摄取和利用功能也发生改变。微循环的功能改变及组织代谢功能障碍可以存在于感染过程的始终。炎症反应导致毛细血管内皮系统受损、凝血功能异常、血管通透性增加，使血管内容量减少、组织水肿，组织内通血微血管密度下降，无血流和间断血流的微血管比例增加。这些改变直接导致微循环和组织间的物质交换障碍。同时，炎症反应导致线粒体功能障碍，使细胞对氧的利用也受到影响。这些改变的共同作用使组织缺氧及代谢功能障碍进行性加重^[6]。因此，其最终结果是使多个组织器官灌注显著减少，组织细胞缺氧，无氧酵解增强，乳酸生成过多，发生高乳酸血症。本研究结果显示所有患者入住时及入住后12h、24h、48h乳酸浓度较正常对照组明显升高，两组比较有显著差异（P＜0.05），且存活组和死亡组入住时及入住后12h、24h、48h乳酸浓度亦明显高于正常对照组（P＜0.05）。乳酸酸中毒的患者易发展为多器官功能障碍，乳酸浓度越高，存活率越低。人们对严重感染及感染性休克患者血乳酸的代谢作了大量研究，通过测定乳酸浓度作为判断全身组织器官灌注不足及预后的研究正越来越受到重视^[7]。

人类在正常情况下乳酸的生成速度是15～30mmol/（kg·d），通过乳酸的生成和代谢使其保持在0.5～1.0mmol/L。大于1mmol/L为高乳酸血症；大于4mmol/L，同时伴有pH小于7.35为乳酸酸中毒^[8]。传统临床监测指标如心率、血压、尿量、神志、毛细血管充盈状态、皮肤灌注等不能对组织氧合的改变具有敏感的反应。而且经过治疗干预后的心率、血压等临床指标的变化也可在组织灌注与氧合未改善前趋于稳定。血乳酸作为全身灌注与氧代谢的重要指标，它的升高反映了无氧酵解的增加。但单纯监测某一时刻的血乳酸不能准确反映机体的状况与疾病的严重性，而动态监测血乳酸浓度可准确地反映组织器官的缺血缺氧是否被有效纠正，反映复苏时组织器官的灌注是否充分。本研究连续4次监测血乳酸浓度，存活组患者乳酸浓度呈下降趋势，说明随着积极的液体复苏及器官功能的支持治疗，组织器官灌注状态逐渐恢复，无氧酵解水平下降，病情有好转趋势；死亡组患者的乳酸水平也略有下降，但是仍然明显高于正常值。因此，我们可以应用血乳酸浓度来判断严重感染及感染性休克患者的预后。

APACHEⅡ评分系统在国内外已被广泛应用于危重病患者病情严重程度的分析和预后的评估，并指导临床救治工作及医院的管理，是目前国际上应用最广泛的反映病情危重程度的良好指标。有研究表明，血乳酸浓度持续升高与APACHEⅡ评分升高密切相关^[9]。本研究观察30例患者的乳酸浓度，得出乳酸浓度与APACHEⅡ评分呈显著正相关，且存活组、死亡组患者APACHEⅡ评分与入住时乳酸浓度亦呈显著正相关（r=0.75，P＜0.05；r=0.85，P＜0.05）。随着乳酸浓度升高，APACHEⅡ评分亦增加。本研究结果与上述文献报道一致。

以往研究显示PaO₂与乳酸水平呈负相关^[10,11]。本研究得出PaO₂与乳酸浓度无显著相关性，且存活组、死亡组患者入住时PaO₂与入住时乳酸浓度亦无显著相关性，分析原因考虑与本研究对象入选标准有关。本研究入选的部分患者病情危重，在采血前已经开始吸入不同浓度的氧气，即使经过体温和吸入氧浓度的校正，动脉氧分压值也不能反映组织器官的氧代谢情况。因此，影响血氧分压与乳酸的相关性。

由此可见，血乳酸的测定是评估严重感染及感染性休克的良好指标，且血乳酸检测技术成熟、方便、经济、快捷，动态监测可了解疾病的发展过程，同时结合APACHEⅡ评分，可早期合理地选择药物，有助于指导严重感染及感染性休克患者的治疗，对判断病情的严重程度、病情的发展和预后有重要的临床意义。

参考文献

[1]           万献尧. Sepsis诊治进展. 医师进修杂志（内科版），2005，28(8A):51-54.

[2]           万献尧，黄伟. 对国际上有关全身性感染诊断标准与治疗指南的一些看法. 中华内科杂志，2007，46:709.

[3]           Levy MM，Fink MP，Marshall JC，et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med，2003，31:1250-1256.

[4]           陈晓辉，熊旭明，刘卫江，等. 危重病监护病房23例严重乳酸性酸中毒患者的回顾性研究. 中国急救医学，2004，24:405-406.

[5]           Bakker J. Lactate: May I have your votes please? Intensive Care Med，2001，27:6-11.

[6]           于凯江，马晓春，刘大为，等. 成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（2006）. 中国实用外科杂志，2007，27:7-31.

[7]           Landmann R，Zimmerli W，Sansano S，et al. Increased circulating soluble CD14 is associated with high mortality in gram negative septic shock. J Infect Dis，1995，171:639-644.

[8]           Allen SE，Holm JL. Lactate: physiology and clinical utility. J Vet Emerg Crit Care，2008，18:123-132.

[9]           沈洪. 对危重症病人预后指标的量化性评价. 中华急救医学杂志，2002，11:64-65.

[10]       赵宏胜，王忠勇，练晓琪，等. 呼吸衰竭患者血氧与血乳酸浓度相关性的探讨. 中国急救医学，2007，27:176-177.

[11]       王彩云，谷峰，沈洪，等. 急诊多器官功能障碍综合征患者血氧分压与乳酸浓度的相关性. 中国危重病急救医学，2002，14:350-352.