Reseach Progress on delirium

Lina-Zhang,Yu-hang Ai

Intensive care unit department of Xiang ya hosptal Central south university changsha 410008.

谵妄是一种由多种因素引起的急性的可逆性的脑器质性疾病综合征，临床上以急性意识障碍为基本特征，合并意识、注意力、认知，精神运动性行为以及情感的障碍，是常见的，可危及患者生命的临床综合征。谵妄是我国综合性医院中最为常见的一种精神障碍，其中ICU患者发生率为15%～40%，最高报道达80%，而老年患者术后，一般有15%～53%的患者发生谵妄；有研究认为在监护病房中的老年患者谵妄发生率高达80%以上^[1-3]。谵妄的发生会导致住院时间延长，医疗费用增加和死亡率升高，约40%的谵妄患者会发展为慢性脑病综合症^[4]，因此充分认识谵妄发生的病因、类型、发病机制、针对性的预防治疗显的尤为重要。

一、谵妄的诊断标准及评价工具

根据DSM-IV-TR诊断标准^[5]，谵妄的诊断需要符合：

1、伴随注意力，持续性或转移能力减退的意识障碍。

2、认知功能改变包括记忆力减退，定向力障碍，语言障碍，或存在不能以痴呆所解释的知觉障碍。

3、病情短期内发生（通常数小时到数天），病情在一天内多有起伏变化

其他谵妄常见的特征还包括睡眠障碍（包括睡眠觉醒周期改变）精神运动活动变化和神经行为异常征状等。

目前至少有13种工具用于谵妄的诊断与评价，包括谵亡评定方法（CAM），谵妄评定量表修订版（DRS-R-98），谵亡观察量表（DOS），老年住院患者行为观察量表（GIP）等。CAM是由美国Inouye教授根据美国精神障碍诊断与统计手册第3版修订本（DSM-Ⅲ-R）谵妄的诊断标准编制的，在国外用于老年谵妄的临床辅助诊断，具有较好的信度和效度，2～5min就可完成评定，适于临床使用。但一些医生在使用CAM时，认为项目设置和评分方法过于简单，没有具体的评分标准，易受临床经验和主观因素的影响。我国李娟等^[6]对国际通用的CAM进行修订，设计成为有详细评分标准的谵妄评定方法中文修订版（CAM Chinese rever-sion,CAM-CR）,通过临床现场测试认为CAM-CR具有满意的信度、结构效度和诊断效度，且可分别设置诊断分界值和筛查分界值，检验数据通过计算机网络进行处理。CAM-CR临床使用方便，可以作为临床老年谵妄评定和辅助诊断的工具。术后谵妄不仅需早诊断、早治疗，且要不断评价、分析病情变化。术后护理人员与患者交流较多，DeJonghe 等^[7]为护理人员设计一种新型谵妄病情评价方法（Delirium-O-Meter,DOM），经过临床验证DOM与其他的诊断工具具有一致性，且简单实用，适合护理人员用于谵妄病情评估。

二、谵妄的分型

根据临床表现不同，谵妄分为活动进型、活动抑制型和混合型^[8]。活动亢进型表现为高警觉状态，对周围环境高度警惕，躁动不安。活动抑制型表现为不宜唤醒，嗜睡和软弱无力，由于无破坏性，通常症状不宜察觉。每种类型的确切发生率目前没有确切报道，但是老年患者活动抑制型较常见，该类型通常不容易注意到，同时容易误诊为抑郁征，最近有报道在术后谵妄患者中，活动抑制型为66%，混合型33%，活动亢进型2%^[10]。

三、谵妄的发病机制

目前，关于谵妄发生的病理生理学机制仍不十分清楚，但主要集中在以下几方面：

1、神经递质学说：脑内递质系统的功能障碍可能是谵妄发生的主要致病基础，其中从胆碱能导治尤为重要。胆碱能缺乏如使用抗胆碱能药物可以在人和动物中诱发谵妄，谵妄患者的血清抗胆碱能活性增强。毒扁豆碱可以逆转与抗胆碱能药物相关的谵妄，胆碱脂酶抑制剂对谵妄有抑制作用。多巴胺能过量也可以导致谵妄，有可能因为其影响乙酰胆碱释放的调节。多巴胺能药物如左旋多巴和丁氨苯丙酮可以促发谵妄，而多巴拮抗剂如抗精神病药物可有效治疗谵妄。例如Papapetro-poulos等^[11]的研究证实帕金森病（Parkinson Dis-ease,PD）患者发生谵妄的机制有可能同患者服药后虽然控制了PD患者症状，但容易使脑部生化物质转运体的平衡被打乱从而造成患者的谵妄症状。其他神经递质，如去甲肾上腺素、5-羟色胺、γ-氨基丁酸、谷氨酸和褪黑素等递质可以通过与胆碱能和多巴胺能的相互作用施加各自的影响。

2、炎症反应学说:炎性细胞因子如白介素1、白介素2、白介素6、肿瘤坏死因子α（TNF-α）和干扰素，有可能通过增加血脑屏障的通透性和改变神经传递引起谵妄。

3、细胞代谢学说:某些毒素如尿素、药物、酒精等均可损伤脑细胞的代谢功能，任何原因引起的大脑低灌注均可损害脑细胞的代谢功能，使细胞相互交换信息的功能下降或细胞从非皮质结构接受信息的能力受损，从而导致谵妄。

4、应激反应学说：创伤、感染引起的免疫与应激反应可使一些细胞因子（白细胞介素、肿瘤坏死因子、干扰素）释放增加，这些细胞因子增加下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴活动度和促进单胺循环，表现为活化去甲肾上腺素、5-羟色胺，增加多巴胺，减少乙酰胆碱^[12,13]。应激时人血中肾上腺素、去甲肾上腺素水平增高，导致脑血流量加速，氧耗增加，如果持续时间延长，可导致谵妄的发生。术后疼痛影响睡眠-唤醒周期和激素环境，谵妄往往伴有睡眠-唤醒周期的紊乱。

四、谵妄发生的危险因素

就谵妄的致病因素而言可分为易患因素和促发因素，前者主要指老龄，认知受损等，后者则是多种直接诱发谵妄的因素，ICU中存在多种促发因素与谵妄的发生密切相关^[14]。

患者入院ICU时病情危重，多数ICU患者经历不同程度的疼痛，如果不能解除疼痛，本身就会导致患者的烦躁不安和意识模糊。年龄70岁以上；既往有精神、神经系统疾病现史，痴呆史，中风史，癫痫史，抑郁史；入院时有视力或听力减退；有肝肾功能障碍等均为诱因。ICU患者常用的精神活性药物可以增加ICU患者的谵妄率，如抗胆碱药物、止痛剂和镇静剂等。术中低氧血症、低血压、大量出血、输血、过度换气、酸碱平衡失调、营养不良等可引起谵妄。

环境因素：ICU的环境与谵妄有密切关系。①监护室与外界隔离；②ICU内有许多抢救设备和监控仪器，这些都给患者带来一种被禁锢的感觉，易产生恐惧、紧张、焦虑等心理反应，同时限制了患者的活动；③ICU患者存在严重的睡眠剥夺问题，ICU患者的睡眠时间减少，经常从睡眠中惊醒，睡眠质量差，睡眠剥压对患者产生严重的不良影响，原因主要是噪声、灯光、给药等，其中以工作人员说话所产生的噪声对患者睡眠的影响最大；④危重及抢救患者多，特殊治疗及护理多；⑤限制探视不陪伴，限制活动及使用约束，环境陌生，缺乏沟通及交流；⑥需要使用留置导尿及气管插管或气管切开下机械通气等。

五、谵妄的预防

谵妄是可以预防的，临床试验显示30%～40%的病例是可以预防的，有报道围术期采取积极措施可从预防术后谵妄发生并且能减轻发病的严重程度^[15,16]。对于围术期患者，预防术前就应该开始，查找可能引起术后谵妄的原因并尽量纠正。同时术后早期活动，尽可能避免身体约束，尽量采收措施避免应用对精神起显著作用的药物；避免剥夺患者的睡眠；多和病人交流，尽可能让亲属多和病人交流；白天室内灯光开启，夜间关闭，模仿正常的睡眠觉醒周期，夜间最少的干扰病人睡眠；纠正低氧血症，保持水电解质平衡，适当的营养支持，充分的镇痛。目前尚无单一治疗措施可阻止谵亡发生。Aizawa^[17]等将接受胃切除术和结肠癌手术的42名患者术后随机分为两组，一组术后前3d每晚持续静脉输注地西泮和度冷丁调节患者睡眠周期和控制疼痛，另一组只接受常规护理，结果干预组患病率明显低于对照组（5%vs35%）。采用药物预处理能否预防谵妄的发生？一项回顾性研究中将81髋关节手术患者随机分为干预组和对照组，前者给予利凡斯的明（rivastigmine），后者用尼可林（citicoline）作安慰剂，结果干预组的患病率低于对照组^[18]。

以上研究均证实，围术期采用积极措施可以有效减少谵妄患病率且减轻发病后的严重程度，但未发现任何单一措施可阻止谵妄发病。

事实上减少ICU谵妄患者率和危险程度主要依赖医护人员加深对ICU中促发因素的认识，积极预防，同时在发病后能及时，准确诊断，采取合理的治疗方法。

六、谵妄的治疗

一旦诊断为谵妄后就要积极治疗，首先采取非药物治疗措施，除非谵妄症状影响自身或他人安全，影响治疗措施实施（如机械通气、中心静脉插管等），才用药物治疗^[19～21]。

1、非药物治疗：主要包括以下治疗措施

⑴监测生命体征，氧疗，避免低氧血症发生。

⑵治疗脱水、心衰，纠正电解质紊乱。

⑶控制感染，补充营养，纠正贫血、低血压。

⑷减少环境嘈杂（特别是夜间），避免扰乱患者睡眠。

⑸如果感到环境危险，安排专人陪护，最好家人陪护，尽量避免身体约束。

⑹工作人员或家人或保姆与谵亡妄患者适当的交流沟通，如谈话，对视和经常触摸，协助活动和物理治疗，帮助进食。

⑺给予充足光线；辅助改善感知功能如给予眼镜和助听器。

⑻每天至少3次给予时间、地点和人物的再定向适应。

2、药物治疗：如果患者经非药物治疗措施不能控制其激动兴奋症状，则选用药物治疗。目前常用药物有四类：

⑴药物首选是氟哌啶醇（haloperidol）其疗效已通过随机对照试验的验证。可口服、肌注和静注。一般5mg～10mg im或iv，观察30分钟～60分钟，如果需要还可以重复。一般到病人激动兴奋明显减轻或消失。虽然有最大剂量1000mg报道，但最大剂量没有确定。副作用是心电图QT间期延长及锥体外系症状。

⑵非典型的抗精神病药物，临床常用的有利培酮（维期通）0.5mg bid po 奥氮平，2.5～5.0mg每日一次，硅硫平，25mg每日二次，主要的副作用也是锥体外系症状，也可出现QT间期延长。

⑶镇静安眠药，苯二氮唑类和巴比妥类慎用。该药要小心应用，因为可以加重或延长谵妄症状。同时有反常兴奋，呼吸抑制，过度镇静等副作用。做为二线药物应用。但是由于镇静药或酒精戒断引起的谵妄可以选用。该类药中可以用劳拉西泮（Lorazepam），中效镇静催眠药，0.5～1.0mg po必要时每4小时重复。因为劳拉西泮是最不易引起呼吸抑制的苯二氮唑药物之一。

⑷其他吩噻嗪类抗精神病药物偶尔应用，如氯丙嗪，奋乃静，但是氟哌利多容易引起呼吸印制。

七、结语

ICU谵妄的发生率高，且明显影响患者的住院时间，死亡率等，已引起广大重症医学工作人员的重视。关于谵妄，我们还有很多未知领域需要进一步研究探讨，就目前的研究现状，临床工作中，ICU医护人员应以广博的人文科学和自然科学知识武装自己，密切观察患者的各种病情变化，尽可能去除谵妄的诱发因素，降低谵妄的发生率。

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